界面新聞?dòng)浾?| 呂文琦

為孩子投保50萬(wàn)元保額的重疾，因暴發(fā)性心肌炎身故后只能獲賠一萬(wàn)余元的已交保費(fèi)。這一案例將友邦人壽推上風(fēng)口浪尖，也激發(fā)了社會(huì)對(duì)于保單重疾定義的探討。

與惡性腫瘤相比，心腦血管疾病雖然高發(fā)，但在重疾中的理賠案例卻遠(yuǎn)少于惡性腫瘤。這其中一大原因便在于心腦血管疾病在保險(xiǎn)合同中的定義非常之嚴(yán)苛，不僅要滿足病理上的相關(guān)指標(biāo)，還需要滿足90天或180天的疾病狀態(tài)要求。

這當(dāng)中究竟是醫(yī)療條件所限，還是另有隱情？

兒童心肌炎拒賠風(fēng)波

據(jù)了解，事情的起因是2022年，某女士為孩子購(gòu)買了友邦人壽承保的重疾險(xiǎn)，保額為50萬(wàn)，年保費(fèi)4632元。

今年2月，該女士孩子因流感并發(fā)暴發(fā)性心肌炎，不幸離世，從確診到去世僅3小時(shí)。

5天后，該女士向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，但友邦方面表示，因不符合嚴(yán)重心肌炎條款，無(wú)法按照重疾險(xiǎn)進(jìn)行理賠。

根據(jù)嚴(yán)重心肌炎的定義，需滿足“心功能衰竭程度達(dá)到紐約心臟病學(xué)會(huì)的心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)之心功能Ⅳ級(jí)，或左室射血分?jǐn)?shù)低于30%；持續(xù)不間斷180天以上；及被保險(xiǎn)人永久不可逆性的體力活動(dòng)能力受限，不能從事任何體力活動(dòng)”這三項(xiàng)條件。該女士孩子顯然不滿足該要求。

對(duì)于身故案例，賠償標(biāo)準(zhǔn)則是“未滿18歲身故，賠付已交保費(fèi)或現(xiàn)金價(jià)值較大者”，所以該女士只能獲退還3年保費(fèi)1.38萬(wàn)，而不是理賠50萬(wàn)。

身故退還保費(fèi)這一規(guī)定實(shí)際依據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第三十三條規(guī)定——“投保人不得為無(wú)民事行為能力人投保以死亡為給付保險(xiǎn)金條件的人身保險(xiǎn)，保險(xiǎn)人也不得承保。父母為其未成年子女投保的人身保險(xiǎn)，不受前款規(guī)定限制。但是，因被保險(xiǎn)人死亡給付的保險(xiǎn)金總和不得超過(guò)國(guó)務(wù)院保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)規(guī)定的限額。”

法律條款中提到的限額，目前為“不滿10周歲的不得超過(guò)20萬(wàn)元，已滿10周歲但未滿18周歲的不得超過(guò)50萬(wàn)元”。

為規(guī)避死亡賠償金的限制，一般未成年人購(gòu)買重疾險(xiǎn)時(shí)，身故賠償?shù)南揞~多為“退還已繳保費(fèi)”。

該女士因不滿該理賠決定，選擇向律師求助。后因律師的介入和輿論發(fā)酵，負(fù)責(zé)此案的律師在社交媒體上表示，此案已按重疾賠付50萬(wàn)，并承諾對(duì)于之后類似案件也會(huì)按相同方式進(jìn)行理賠。

上海蘭迪律師事務(wù)所高級(jí)合伙人陳禹彥向界面新聞表示，友邦最初的拒賠有一定合同依據(jù)，但太機(jī)械。因?yàn)楸┌l(fā)性心肌炎未被納入現(xiàn)行《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》，且保險(xiǎn)的條款對(duì)“心肌炎”限定條件較為嚴(yán)格，而實(shí)際病例因病情過(guò)急往往達(dá)不到這些條件。“死亡已經(jīng)是疾病最嚴(yán)重的后果。從情理上和從醫(yī)學(xué)的規(guī)律上，都有不當(dāng)之處。”

陳禹彥認(rèn)為，此次事件中，雖然投保人得到了滿意結(jié)果，但這僅僅是個(gè)案上的處理，后續(xù)如何形成行業(yè)內(nèi)的處理規(guī)范，甚至上升到一定的立法層面，最終讓社會(huì)有良好的參照模板進(jìn)行后續(xù)同樣類似賠案的處理，才是更值得反思和深究的問(wèn)題。

 “該事件暴露了保險(xiǎn)行業(yè)在疾病定義、理賠標(biāo)準(zhǔn)等方面存在的問(wèn)題這個(gè)問(wèn)題在司法實(shí)踐上也普遍地存在，除了28項(xiàng)重疾定義內(nèi)的疾病外，其他疾病基本在理賠時(shí)候都會(huì)遇到這個(gè)問(wèn)題，希望這個(gè)事情能推動(dòng)行業(yè)對(duì)相關(guān)條款進(jìn)行優(yōu)化。”陳禹彥表示。

誰(shuí)在抬高心腦血管疾病理賠門檻？

心腦血管疾病是中國(guó) “頭號(hào)健康殺手”， 根據(jù)中國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)及世界衛(wèi)生組織（WHO）數(shù)據(jù)，心腦血管疾病（包括腦卒中、冠心病、高血壓性心臟病等）占全國(guó)總死亡人數(shù)的45%以上，遠(yuǎn)超其他疾病。

然而從保險(xiǎn)公司的理賠報(bào)告中，卻可以發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤才是最大的重疾賠付原因。惡性腫瘤占重疾險(xiǎn)理賠70%以上，心腦血管疾病占15%-20%。

其原因在于，癌癥賠付優(yōu)勢(shì)在于“確診即賠”，而心腦血管疾病常因生存期條款導(dǎo)致實(shí)際賠付率降低。

如嚴(yán)重腦中風(fēng)后遺癥要求"功能障礙持續(xù)180天"，但暴發(fā)性心肌炎、急性腦出血等疾病可能在數(shù)小時(shí)內(nèi)致死，患者無(wú)法滿足生存期要求。

治療方式與保險(xiǎn)條款的差異也影響了心腦血管疾病的理賠。

冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)（支架）被多數(shù)重疾險(xiǎn)歸為輕癥（賠付30%保額），而開胸搭橋術(shù)才符合重癥標(biāo)準(zhǔn)（賠付100%）。然而2024年數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)冠心病介入手術(shù)占比達(dá)92%，傳統(tǒng)開胸手術(shù)僅占8%，導(dǎo)致絕大多數(shù)患者僅能獲輕癥賠付。這種條款設(shè)計(jì)實(shí)質(zhì)將現(xiàn)代主流治療方式排除在重疾保障外。

再比如診斷技術(shù)更新未同步，2020年重疾新規(guī)仍沿用血管狹窄百分比作為冠心病賠付標(biāo)準(zhǔn)，但冠脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）等新技術(shù)已能更精準(zhǔn)評(píng)估心肌缺血程度。在一些案例中，患者FFR<0.8提示嚴(yán)重缺血，但因冠脈狹窄僅70%被拒賠，暴露條款與醫(yī)學(xué)實(shí)踐的斷層。

重疾險(xiǎn)對(duì)心腦血管疾病的嚴(yán)格要求，一方面是不夠與時(shí)俱進(jìn)的設(shè)置，另一方面也有保險(xiǎn)公司難言之隱。

有健康險(xiǎn)產(chǎn)品經(jīng)理向界面新聞表示，心腦血管疾病具有高復(fù)發(fā)率、高致殘率、治療周期長(zhǎng)的特點(diǎn)。較長(zhǎng)的觀察期（如180天）可更準(zhǔn)確評(píng)估疾病對(duì)身體的長(zhǎng)期影響。避免短期理賠風(fēng)險(xiǎn)。

若觀察期過(guò)短，投保人可能在疾病早期即申請(qǐng)理賠，而此類情況可能通過(guò)治療快速康復(fù)，不符合“重大疾病”永久損傷的賠付標(biāo)準(zhǔn)。

不過(guò)她表示，更重要的是，費(fèi)率是根據(jù)發(fā)生率來(lái)定的，如果降低獲賠難度，壽險(xiǎn)公司都面臨巨大償付壓力，所以每次做出來(lái)標(biāo)準(zhǔn)定義，都考慮更新發(fā)生率表。“在制定時(shí)需要考慮人口基數(shù)和道德風(fēng)險(xiǎn)。過(guò)去的費(fèi)率表都考慮的是標(biāo)準(zhǔn)體客群未來(lái)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，沒(méi)有考慮逆向選擇問(wèn)題。”

“有部分客戶意識(shí)到重疾險(xiǎn)的理賠原則，用病體換來(lái)子孫一套房子或者一輛車，所以有很多逆選擇客戶就這么變成了發(fā)生率增長(zhǎng)的不良因素。”該產(chǎn)品經(jīng)理表示。

另外，保險(xiǎn)銷售端的競(jìng)爭(zhēng)與誤導(dǎo)助長(zhǎng)了重疾賠率的偏離，代理人為獲得傭金，忽視客戶的健康申報(bào)也加劇了在理賠時(shí)保險(xiǎn)公司與客戶的矛盾。

心腦血管疾病理賠的高門檻本質(zhì)是風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別成本與人性博弈的產(chǎn)物。當(dāng)"確診即賠"的惡性腫瘤理賠率高達(dá)70%時(shí)，需要復(fù)雜條件觸發(fā)的心腦血管疾病賠付率不足20%，這種差異折射出保險(xiǎn)產(chǎn)品風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制的不平衡。

保險(xiǎn)公司通過(guò)嚴(yán)苛條款抵御逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)，但過(guò)度防御可能削弱保險(xiǎn)的保障本質(zhì)。未來(lái)需在精算公平與人文關(guān)懷之間找到平衡，讓保險(xiǎn)真正成為抵御健康風(fēng)險(xiǎn)的"安全網(wǎng)"，而非文字游戲的"免責(zé)墻"。