文｜時代周報 阿力米熱
編輯｜黎廣
2023年元旦，我國正式實施跨省異地就醫直接結算，極大地減輕了異地就醫群眾的經濟負擔。
近日，國新辦召開“高質量完成‘十四五’規劃”系列新聞發布會。國家發展改革委主任鄭柵潔介紹，“十四五”期間，全國實現跨省異地就醫直接結算，覆蓋超4億人次。
國家醫保局數據顯示，2025年一季度，跨省結算為群眾墊付的診療資金達到469.92億元，較2024年同期增長了11.44%。作為惠及廣大群眾的有利舉措，其背后是國家大力推進醫療公平有效的初心。
不過隨著社會經濟的發展、人口像更多發展機會的城市流動，隱藏的醫保基金風險、醫療資源發展不均衡等問題也逐漸顯現，比如參保地醫保基金外流嚴重，部分城市異地就醫支出已占當地醫保基金總支出的40%以上。
這種情況是否會加劇基金流出地醫院的經營壓力？為了改善這一情況，是否有化解經驗可以參考？對此，時代周報記者專訪了有豐富一線工作經驗的醫改專家、陜西省山陽縣衛生健康局原副局長徐毓才。
徐毓才認為，異地就醫往往是不得已而為之的。醫保基金大量外流，會擠占本地就醫基金，使基層醫院經營困難，甚至可能引發過度醫療，進一步削弱患者對基層醫院的信任。
“因此，需要加快分級診療體系建設，實現大病不出省，一般病市縣解決，日常疾病基層解決。”徐毓才說道。
異地就醫的“馬太效應”
時代周報：2025年一季度，全國跨省異地就醫直接結算惠及7075.26萬人次，較2024年同期增長了37.97%。而“十四五”期間，已覆蓋超4億人次。異地就醫直接結算政策持續到現在，帶來了哪些積極影響？
徐毓才：異地就醫人群主要分為兩種情況：第一種是由于人口向經濟發達地區流動并長期定居，這些地區就業機會多，但參保地仍在原籍，因此需要異地就醫；第二種則是由于醫療資源分布不均衡，一些地區的醫療服務能力較弱，導致患者需要到醫療資源更豐富的地區就醫。
從勞動力要素市場來看，異地就醫直接結算提高了流動人口就醫的可能性和可負擔性。過去，異地就醫的患者需要先全額墊付醫療費用，然后憑相關票據再回參保地報銷。對于一些重大疾病或長期治療的患者來說，墊付金額巨大，給家庭帶來沉重的經濟負擔。而異地就醫直接結算后，患者只需支付個人負擔的部分，醫保支付的費用由醫保部門與醫院直接結算，大大減輕了墊付壓力。
與此同時，異地就醫直接結算增強了流動人口的城市融入感，有利于勞動力的流動。這種政策的實施，使得流動人口在就醫時能夠享受到與本地居民相同的便利，減少了因就醫不便帶來的心理負擔，從而更好地融入城市生活。
從醫保制度體系而言，異地就醫直接結算推進了全國統一的醫保信息平臺的建立，有助于進一步提高醫保制度的統籌層次，形成更加公平可持續的醫保制度體系。
時代周報：患者異地就醫享受的是就醫地的醫療資源，花的是參保地的錢，而這也導致參保地醫保基金嚴重外流。如何看待醫保基金外流情況？是否會讓參保地醫院經營困難？
徐毓才：我們需要從兩個方面來看待這個問題。
通常而言，醫保基金外流越嚴重的地區，往往面臨政府財政投入不足、當地醫療資源薄弱以及周邊有發達的醫療資源等問題，這些因素相互作用，吸引患者前往異地就醫。這種情況并非一蹴而就就能解決，對于患者的就醫需求，采取強硬的限制措施顯然是不合適的。因此，我們需要從長遠和綜合的角度去看待和解決這個問題。
另一方面，國家醫保政策的改革確實做了很多工作，以方便患者異地就醫，取消了許多限制性措施。例如，實施異地就醫直接結算，簡化審批程序，通過網上審批等方式，以及實行異地就醫標準起付線等政策，這些都促進了老百姓的異地就醫，提高了就醫的便利性。
然而，醫保政策的放寬雖然方便了患者就醫報銷，但也導致了醫保基金的流失。特別是在貧困地區，本來就薄弱的醫療機構服務能力，因為醫保基金的外流而難以得到有效的支持和提升。結果就是，越落后的地區越留不住病人，基金外流加劇，導致這些地區的醫療服務能力進一步減弱，基層醫療機構面臨更大的困難。
長期如此，將導致這種情況與國家“醫療衛生強基工程”的醫改政策的目標越來越遠。因此，如我們需要在推進醫保政策改革的同時，確保醫保基金的有效利用，提升基層醫療服務能力，避免出現“越窮越弱”的惡性循環。
時代周報：為了控制基金外流，維持醫療機構的生存和發展。是否誘發過度醫療、提高報銷門檻、“爭搶病人”的現象？如果存在這種情況，會不會進一步加劇患者對基層醫院的信任危機？
徐毓才：從目前的情況來看，過去采取的一些措施有其必要性，這與醫療服務的特性有關：無法做到讓每個人都滿意，因為醫療服務的需求是無限的。醫療服務質量越好，需求越大。因此，各地采取的一些看起來比較強硬的措施，實際上與當前我國的醫療發展狀況和有限的醫保基金總量密切相關。
這種管控在國際上也有先例，例如英國的分級診療體系也并非放任自由流動。完全自由流動會導致“馬太效應”——資源好的地區越來越好，資源差的地區越來越差。這種失衡會帶來很多問題，比如效率降低、不公平現象增加、成本難以控制、基層醫療機構難以維持等。關鍵在于，我們的醫保基金總量是有限的，必須確保其用于最優先的領域，發揮最大的健康效益。
那么，這種情況是否會加劇基層群眾或患者對醫院的信任危機呢？我認為，這種情況可能會出現，但我們必須權衡各種因素。當前，各方面的利益都需要綜合考量。無論未來醫療發展到什么階段，判斷政策措施的有效性和合理性，都需要結合時代背景和當地實際情況，不能簡單地評價好與壞。如果只用非黑即白的方法去解決問題，可能會適得其反，效果不佳。
時代周報：今年1月，國家醫保局發文稱，2025年底前，所有省份要將省內異地住院直接結算費用納入就醫地按病種付費管理。包括按病組（DRG）付費和病種分值（DIP）付費兩種形式。這背后的邏輯是什么，是否為控制異地就醫基金外流的一種方式？實施時是否順暢？
徐毓才：過去，醫保支付采用按項目付費模式，醫院按檢查、用藥、手術等逐項收費，醫保也按此與醫院結算。這種模式導致“醫生點菜，醫保買單”，醫療機構為增加收入，可能過度醫療，檢查和治療項目越多，收入越高。這不僅威脅有限的醫保基金，還導致住院量和醫保費用增加，財政投入及醫保繳費壓力增大。
為改變這一局面，國家醫保局借鑒國際經驗，推行按病種付費。通過大數據分析，確定區域內治療某種疾病所需的平均費用，醫保按此標準向醫療機構支付。雖然醫院與病人結算仍按項目進行，但醫保與醫院結算按病種平均費用計算。
這一模式促使醫療機構改變診療行為，避免過度醫療和不必要的項目治療，因為醫保支付有上限，超出部分由醫院承擔，節約部分歸醫院所有，從而有效節約醫保基金。
然而，由于醫保部門自身能力有限，這些政策在很大程度上可能只照顧了少數人的利益。另一個問題是，醫保是否應該將更多昂貴的藥品納入醫保目錄？值得重新審視。
醫保基金的盤子有限，必須優先“保基本”。理想的結構應當是：基本醫保守住底線，個性化、高端需求交由商業保險補充，形成多層次保障。但醫保目錄近年持續擴容，一些適應癥窄、價格高、受眾小的高價新藥被納入，這難免擠占了醫保基金，其在一定程度上會讓另一部分患者收益面縮小，利益受損。
建立合理的轉診篩選機制
時代周報：對于上述的這些情況，有什么破解辦法嗎？參保地能夠采取什么措施減輕這種對醫保基金結構的影響？
徐毓才：可以建議部門優化各項政策，特別是異地就醫結算政策。不能放任病人自由流動，因為部分疾病在當地是可以治療的，只是病人對當地醫療不放心，希望獲得更好的醫療服務。對于這些情況，應適當降低報銷比例，因此高效合理的轉診程序便是一道很好的篩選機制，否則人口流出地的醫保基金缺口可能會更大。
為維持醫保基金的可持續性，現有的一個解決思路是，按照三明醫改的經驗推行縣域醫共體建設和醫保基金“打包支付”（醫共體指以縣級醫院為龍頭，整合縣鄉兩級醫療衛生資源，形成一個醫療體系）。簡單來說，就是按縣域、按人頭、按年度打包給牽頭醫院，實行超支不補結余歸己，且參保居民的醫療報銷，由當地醫院結算。
這樣調整之后，一直由醫保管的錢袋子回到了醫院手里，也能倒逼醫院管控成本，減少醫療浪費，醫生也不能多開檢查項目或者藥品。并且通過牽頭醫院的覆蓋情況，也能提升基層醫療機構的服務能力，留住更多病人。
與此同時，為了合理利用醫保基金，醫院還可以通過慢性病預防管理，減少居民就醫次數，避免或推遲嚴重并發癥的發生。這不僅符合老百姓“少得病、不得病”的希望，而且也能降低醫療費用支出，減輕醫保支付壓力。
實踐已經證明，按照這個思路去做的，幾乎所有的地方的醫保基金都夠用，都有結余，老百姓的健康也有保障。
時代周報：從監管的角度看，異地就醫基金監管的現狀如何？如何加強就醫地的監管責任？
徐毓才：目前醫保基金監管主要采取行政檢查、飛行檢查（醫療保障行政部門組織實施，對定點醫藥機構等開展的不預先告知的現場監督檢查）、行政處罰等剛性手段，形成“以罰代管”的路徑。
例如，飛行檢查制度自2019年建立以來，至少已累計追回醫保相關資金80多億元。產生了打擊欺詐騙保、糾正違法違規行為、挽回醫保基金損失、強化高壓震懾的積極效應。
不過，我們也要看到，各類醫療衛生機構還面臨著較大的虧損。《2023年中國衛生統計年鑒》數據顯示，截至2022年，各類醫療衛生機構負債率約為47.16%，較上年增加了5.8個百分點。這就意味著，如何平衡“嚴管”與“促活”是需要思考的問題。
與此同時，面對DRG支付改革、創新藥械準入等專業領域，若醫保基金監管人員缺乏臨床醫學、藥學、流行病統計、大數據風控等經驗，會導致既看不懂復雜術式背后的醫學邏輯，也難以判斷新藥、新耗材的合理價格區間。
此外，監管部門與醫療機構、醫藥企業之間缺乏常態化、制度化的溝通協作，也會導致醫療機構和醫藥企業生存艱難。
綜合可見，醫保基金監管需要綜合治理，采取多種科學方法做到精細化，而不簡單的控制流量。