界面新聞記者 | 張倩楠
界面新聞編輯 | 劉海川
2025年7月24日，國務院新聞辦圍繞“十四五”時期深化醫保改革舉行新聞發布會，國家醫療保障局局長章軻對界面新聞在內的媒體表示，“十四五”期間，全國醫療保障系統圓滿完成了各項醫保改革發展任務。
章軻介紹，“十四五”期間，基本醫療保險參保率穩定在95%左右，2024年度全國基本醫保參保人數達到13.27億人。2021-2024年，累積有近200億人次享受就診醫保報銷，2024年是2020年的1.6倍。
今年是“十四五”規劃的收官之年。“我們將加快推進全民醫保‘十四五’規劃各項任務的落地落實落細，為‘十五五’工作起好步、開好局。” 章軻說。
支付方式改革，2024年患者個人負擔同比下降5%
國家醫療保障局副局長李滔介紹，“十四五”期間，醫保部門持續推進支付方式改革，目前與醫療機構的結算按病種付費已基本實現全覆蓋，基金支付實現了從“后付制”到“預付制”、從傳統的按項目付費到按病種付費、從被動付費到主動付費的轉變，促進醫療機構從規模擴張轉向提質增效。醫療機構住院服務更有效率，診療行為更加合理，2024年，基本醫保基金支出2.98萬億元，患者個人負擔同比下降5%左右。
此外，醫保部門改革支付流程，會同財政等部門建立了醫保基金預付金制度，指導地方推進即時結算改革，進一步減輕醫療機構墊資壓力。一方面，從“事后付”轉變為“事前付”，醫保部門向符合條件的定點醫療機構，提前預付1個月左右的醫保基金。2024年至今，全國已預付醫保基金超過1700億元。另一方面，從“按月結”轉變為“即時結”，將醫保部門與定點醫藥機構的結算周期從以往的30個工作日壓縮到不超過20個工作日，部分地區還實現了醫療機構申報“次日結”。截至目前，即時結算已覆蓋全國91%的統籌地區、48.48萬家定點醫藥機構，撥付金額5948億元。
守好人民群眾的“看病錢”“救命錢”，今年上半年追回161.3億元
“今年1—6月，全國共檢查定點醫藥機構33.5萬家，追回醫保基金161.3億元。” 國家醫療保障局副局長黃華波介紹，國家醫保局聚焦欺詐騙保舉報線索和大數據篩查線索相對集中的地區，聚焦醫保基金使用管理風險較高的定點醫藥機構、參保人、醫保經辦機構等主體，深入開展集中整治。
隨著醫保基金監管力度的逐年加大，騙保手段也翻新升級，日益專業化、隱蔽化、團伙化。對此，黃華波表示，國家醫保局創新監管方式，構建“異常住院”“醫保藥品倒賣”“重點藥品監測”等大數據分析模型，極大提高了監督檢查的精度和力度。同時，開展智能監管改革試點。今年以來，通過智能監管子系統拒付、追回醫保基金3.3億元。
長期護理保險參保覆蓋達1.9億人，基本完成制度機制“架梁立柱”
長期護理保險制度主要是為了減輕老年人等喪失生活自理能力后的日常照料護理費用和事務負擔，努力解決失能人員長期護理的后顧之憂。
“國家醫保局會同有關部門，在2016年組織了15個城市開展長期護理保險制度試點工作，在2020年又將試點范圍擴大至49個城市，目前我們還在持續擴大范圍，參保群眾近1.9億人，累計籌集資金過千億元，支出超過850億元。試點地區探索形成了基本制度框架，積累了可復制可推廣的經驗，長期護理保險制度綜合效應正在逐步顯現。”李滔說。
李滔介紹，長護險切實減輕了失能人員家庭負擔。聚焦解決最急需人群的最迫切需求，合理確定了保障范圍。為失能人員提供協助進食、沐浴、排泄照護等生活照料和留置導尿、壓瘡預防照護等醫療護理服務，基金按規定分擔70%左右的護理服務費用。“十四五”期間累計惠及超過200萬失能群眾，減輕群眾護理服務費用負擔超過500億元，群眾獲得感有效提升。
藥品集采“穩臨床、保質量、防圍標、反內卷”，不再簡單“價低者得”
“目前我們除了麻醉和第一類精神藥品執行政府指導價以外，其他藥品都是由企業自主定價，通過市場競爭形成。實踐中，我們發現一些企業濫用自主定價權，通過醫療回扣、帶金銷售、壟斷控銷等手段干擾市場秩序，加重了人民群眾的醫藥費用負擔。” 國家醫療保障局副局長施子海說。
施子海介紹，2018年以來，國家層面已經開展了10批藥品集采，覆蓋了435種藥品；地方也相繼開展了省級和省際聯盟集采，形成了協同補充的工作格局。實踐證明，集采是治理價格虛高的有效途徑，推動了行業秩序逐步規范，降低了群眾用藥負擔，促進群眾用藥質量和可及性的整體提升。
施子海表示，近期，第11批集采工作已經啟動，按照國務院常務會議研究通過的優化集采措施，國家醫保局堅持“穩臨床、保質量、防圍標、反內卷”的原則，研究優化了具體的采購規則，比如在報量方面，醫藥機構可以通過選擇報具體品牌的量，把自己認可、想用的品牌報上來。
在中選規則方面，優化了價差計算的“錨點”，不再以簡單的最低價作為參考，同時報價最低企業要公開說明報價的合理性，并承諾不低于成本報價；在質量保證方面，要求投標藥品的生產線兩年內不存在違反藥品生產質量管理規范的情形，藥監部門對集采中選企業檢查和產品抽檢兩個“全覆蓋”，要求比以往更高。
確保困難群眾應參盡參、應保盡保，穩定實現“基本醫療有保障”
“國家醫保局堅決守牢不發生因病規模性返貧的底線，確保困難群眾應參盡參、應保盡保，穩定實現‘基本醫療有保障’。” 李滔介紹，十四五”以來，各地通過醫療救助渠道資助了3.5億人次困難群眾參保，累計支出了722.9億元，農村低收入人口和脫貧人口參保率始終穩定在99%以上。
此外，基本醫保堅持公平普惠，居民醫保政策范圍內住院費用報銷比達到70%左右，居民醫保“兩病”門診用藥保障達到50%左右。大病保險對困難群眾提高保障待遇、降低起付標準，在基本醫保基礎上報銷比例再提高10-15個百分點。醫療救助向低保、特困、低保邊緣家庭等救助對象傾斜，年度救助額度普遍達到3萬-5萬元。三重保障制度后農村困難群眾政策范圍內報銷比例超90%。
未來醫保局如何進一步鞏固和擴大參保覆蓋面？
“對個人來講，沒有參保就沒有醫保，就會有很大的疾病醫療風險。對于一個國家來講，全民參保是全民醫保的基礎和基石，也是中國特色社會主義制度優越性的重要體現。” 黃華波說。
黃華波介紹，將從三個方面加大工作力度，進一步鞏固和擴大參保覆蓋面。首先，全面貫徹落實基本醫保參保長效機制，充分發揮連續參保和基金零報銷激勵等八項工作機制的作用，深入實施全民參保計劃，大力推進職工醫保個人賬戶跨省共濟，推動醫保錢包支持居民參保繳費。橫向上，強化部門協同，進一步加強與公安、民政、衛生健康、教育等部門的信息共享，形成工作合力。縱向上，強化上下聯動，建立縣級聯系點工作機制，開展參保長效機制創新綜合試點。研究完善居民醫保籌資機制。
此外，深入推進“一人一檔”全民參保數據庫建設，動態更新參保人員的參保狀況變化，賦能基層工作人員能夠精準掌握群眾漏保斷保原因困難，改變大水漫灌式泛泛宣傳發動，有針對性地開展宣傳講解、困難幫扶工作，消除群眾參保續保的堵點障礙，提高參保續保的便捷性，不斷提高參保工作實效。進一步挖掘數據賦能潛力，賦能參保人健康管理，增強醫保的獲得感，更精準高效推動全民參保擴面。
同時，加強宣傳動員。用好全民參保網格員、宣講員、志愿者隊伍，用身邊人身邊事，用群眾聽得懂的“方言”“土話”，講清楚我國基本醫保的制度政策、財政對居民醫保的巨大投入、參保共濟防風險的重要性必要性。