文 | 財健道 張羽岐 楊燕
編輯 | 楊中旭
2022年1月1日，山東省棗莊市一名4歲的脊髓性肌萎縮癥（SMA）患兒順利注射靶向治療藥物諾西那生鈉登上熱搜。
自2019年（注射靶向治療藥物諾西那生鈉）進入中國市場以來，這支特藥就被譽為“天價神藥”（每針價值70萬元），但進入新版（2021）醫保藥品目錄后，每針價格只需3.3萬元。
在2019年，一針70萬，是普通家庭一年甚至幾年都無法賺到的錢。對患兒來說，如果想依靠特藥持續的維持生命，僅靠家庭獨自支付難以維系。
對他們來說創新支付是進入醫保目錄前的新生機，他們能夠通過藥品分期、慈善贈藥等方式獲得藥品。
一位保險行業資深人士也告訴《財健道》，國內健康險規模一直較小，規模僅占每年全國醫療總支出的5%左右，近一半的醫療服務由醫保基金支付，剩下的約45%則由個人自費。因此對于大病人群和下沉市場用戶來說，“買的起，用的上”一直是醫療服務痛點所在。
近年來針對醫療服務支付端的產品形態其實一直在演進。
從最早期的基金會慈善贈藥，到后來的藥品分期、早鳥福利、特藥險，再到近兩年網紅產品惠民保系列，醫療支付賽道發展突飛猛進，行業頭部公司紛紛上市，規模和話語權都日漸提升。
賽道早期，創新支付公司只是藥企的乙方，例如，為過于昂貴的藥品分期支付提供解決方案，一如為房企和車企提供相應服務的乙方公司；賽道中期，特別是隨著惠民險的崛起，創新支付公司動輒攜數十個城市健康險的買方蛋糕，與賣方藥企“談生意”，原先的乙方已然進化為甲方。
然而，創新支付的戰事并不止步于中場。隨著支付端形式的變化，政府、藥企、保險、DTP藥房、TPA平臺（第三方服務平臺）、醫院（醫生）等醫療產業鏈條上的各個服務方都被裹挾其中，各方訴求和身份變換之下，行業生態同樣發生了微妙的化學反應。
特別是，一年一修訂的國家醫保目錄愈發規范，詳見《“專訪醫保談判藥物經濟學專家組組長劉國恩：單品有爭議，制度在進步”》，而各城市健康險仍在野蠻生長，亟需規范與透明，在這一過程中，創新支付的下半場戰事，鹿死誰手，猶未可知。
01 硝煙：創新支付入場
電影《我不是藥神》中，徐崢飾演的程勇等人從印度艱難求購的“神藥”，其實是諾華制藥旗下靶向藥格列衛的仿制藥。
對慢粒白血病患者來說，這款藥的出現將絕癥變成了“慢性病”，臨床數據顯示，80%左右的患者通過靶向藥物治療，可以帶病存活10年以上。
不過，正版格列衛并不便宜，一位腫瘤科主治醫師表示，格列衛最初在中國市場定價為23500元/盒（一月一盒使用量），病人每年得花費超過20萬元，2013年格列衛加入中華慈善總會的援助項目，年費用降低到7萬元左右，2017年納入新版醫保目錄后，病人每年花費在2萬左右。
把目光放到8年前，年支出20萬元對大部分家庭來說都不是一筆小數目，慈善贈藥這一形式將費用足足縮減了1/2，可謂是雪中送炭。當然，價格低廉的仿制藥又是另一重費用體系。
在1994年至2017年間，國內很多原研進口藥，患者除了自費之外，申請藥企設立的慈善項目也是一個重要支付途徑。
慈善贈藥一種是免費贈藥，更多的還是偏折扣式的，通常是以患者自費購買前幾個月，通過申請后藥企贈送幾個月的形式。
一位長期關注醫藥投資領域的投資人告訴《財健道》，慈善贈藥一直以來都是醫保外醫療支付行業份額最大的一塊業務，規則，合作機構，利益分成都非常固定了。
藥企們通常是和中華慈善總會、中國癌癥基金會、中國初級衛生保護基金會等機構合作。自2007年起，上藥旗下的康德樂大藥房（原百濟新特藥房）就成為多個慈善基金會指定贈藥點。
慈善贈藥也有很多局限之處，受惠群體范圍較小，資格申請較難，補助形式復雜，納入醫保前費用仍然偏高，此外，援助數量同樣有限。
同樣是以格列衛為例，中華慈善總會官網顯示，格列衛項目在2003年9月至2019年3月期間累計援助患者約6.5萬人，而慢粒白血病患者總數約有80萬左右。此前格列衛慈善贈藥資格僅限低保用戶，后來才擴大到所有患者均可申請。
傳統的贈藥形式有諸多限制之處，而商保對很多患者來說相對門檻又比較高。在這種背景下，2017年新版醫保目錄調整，寬進嚴管，一批腫瘤用藥等高值藥品被納入醫保范圍，其中就有格列衛。
在原有的高值腫瘤用藥在進入醫保后先后停止了贈藥計劃之時，中國本土的新藥開始上市，金融機構、保險、DTP藥房、互聯網醫療平臺等新玩家也開始挺進這塊市場，意圖分一塊蛋糕。
2018年3月國家醫保局成立，也是醫保談判首年，4+7帶量采購政策出臺，能否坐到談判桌前成為各家藥企的重要KPI，藥品降價幅度也成為行業風向標之一。無論怎么看，納入醫保的費用都該比贈藥方案更有誠意才對，這幾乎成為談判桌前不言自明的一條基準線。
游戲規則變了，行業原本的封閉式生態環境也被打破。
為了維持全球價格體系，除了原本的贈藥模式外，藥企開始設置更為復雜的價格模式，相比傳統支付有了新變化的醫療行業創新支付形式紛紛登場。
例如《我不是藥神》走紅后被關注到的“特藥險”、“療效險”，主要針對一些治療重大疾病所需的藥物（靶向藥、免疫藥）等進行費用保障的新型健康險。
金融機構花唄、點融，線上醫療平臺、TPA服務平臺等開始試水藥品分期付款，鎂信旗下第一款產品便是和阿斯利康合作針對肺癌靶向藥泰瑞沙的金融分期項目。
醫療支付行業百花齊放，但和此前的慈善贈藥其實有部分相同的困境，受惠人群少，認知壁壘高，對很多年齡較大，或者下沉市場的患者來說，涉及到金融服務和保險知識的產品都太過“高冷”了，偏偏這部分人群也是患病群體的大多數。
直到“惠民保”系列產品的席卷全國，醫療創新支付行業才算是終于迎來了“頂級流量”。
02 擴張：惠民保制勝一擊
經濟學上講邊際效應，物理學上說杠桿原理，當這些理論平移到創新支付上，也許能夠清晰的感受到，給它一個支點，它能撬動整個地球。
“惠民保”正是這個支點，它的橫空出世，改變了整個創新支付的生態，甚至說創造了一個嶄新的生態環境。
如果說“惠民保”是一列整裝待發的火車，那么深圳的“補充醫療險”就是新生態下創新支付的始發地。
2015年12月1日，深圳第一款“惠民保”上線，由平安保險公司承辦，比起其他高額保費的商保，這款保費在20元-39元/人/醫保年度的產品性價比極高，物美價廉。
相比此前單純針對某款藥或某部分藥品進行單一運營而言，保險機構介入及政府參與的創新支付生態圈，使得這一行業的產品形態更為大眾化，參與者也更為多元。
創新支付平臺資深從業者李微告訴《財健道》，目前惠民保基本是“一城一險一報銷”，各地參與度和政府力度緊密相關，例如在深圳，政府宣傳力度廣，個人可以直接從醫保賬戶劃錢購買惠民保，參保度在排行榜前列的浙江等地，政府參與產品設計，并在推廣中給予了很大的支持。
在其看來，目前影響比較高的惠民保產品，基本都是當地醫保部門牽頭。當地醫保參與產品設計的話，往往會基于當地一些高發疾病跟相關方談條件，這往往也是后續參與人數最高，賠付率相對也比較高的情況。
直到2019年，國內創新藥產業崛起，創新支付產業開始大擴圍，才有南京、珠海等“惠民保”跟進。
2020年，創新支付打出浪花，沉寂已久的惠民保”井噴式“增長。思派作為先行者，將其“惠民保”在廣東鋪開，2020年4月，鎂信的蘇惠保在蘇州拓展，緊接著是以“某惠保”或“惠某保”的惠民險像商量好一樣飛速增長，“前浪”迅速布局，“后浪”緊跟“前浪”。
據復旦泛海國金·保險創新與投資研究中心的統計，截至2021年5月31日，全國26省共有140款惠民保，其中全國版產品共5種。
銀保監會數據顯示，截至2021年10月上旬，惠民保全國參保人數突破7000萬，保費超過70億元。
“惠民保”的種類與數量的上多樣化，使得鎂信、思派、圓心等頭部第三方平臺在創新支付領域開始積累大批的原始用戶。這一點從惠民保參保條件即可看出，相比于其他的商保，無論是年齡上還是對既往癥的要求上都限制較少，95%惠民保都沒有設置年齡的上下限，多數惠民保也因賠付比例能夠維持預期計劃，減少了對既往癥狀的限制。對用戶來說，無論是產品的“內卷“，還是既往癥的敞口，看起來似乎都是件好事。
近10年內，海外新藥在我國獲批上市的平均時間已經從2010年的5.96年縮短至不足1年，很多藥物已經解決了買不到的問題。但高昂的醫藥費對很多患者來說始終是無法承受之重。要知道，2020年全國居民人均可支配收入僅為32189元，中國目前仍有6億人月收入僅1000塊錢。
如果說創新支付最早階段的“早鳥計劃”、藥品分期、慈善贈藥還是藥企營銷的手段之一，那么“惠民保”系列可以說是將重心轉移到患者身上，患者在就醫過程對于價格考量可能影響就醫的方案。
李薇介紹，惠民保中的一項重磅內容就是特藥，也是撬動支點的重要一環。
一般來說，每個城市險（即惠民保）平均有10-20個品種特藥產品，目前頭部平臺鎂信總計合作過或正在合作的的特藥品種約300-400種。
據不完全統計，大約8成“惠民保”提供了特藥保障，涵蓋的特藥數量在15~25種左右，且提供0免賠服務，屬于市場上極具稀缺性的產品。其中，“北京普惠健康保”和“樂城特藥險”保障藥品種類最多，涵蓋100種特藥，包括75種海外特藥和25種國內特藥。
購買門檻低，價格低，保障高，包含特藥服務，有政府背書，創新支付擴張過程中使出制勝一擊。
而特藥作為惠民保的核心產品，同樣是惠民保的“賣點”，而特藥的延展范圍并不只是惠民保，還在介入各類商業保險，遠毅資本胡松禾提到，對現在的百萬醫療險來說，特藥險基本上是其標配，而在第三方平臺中，特藥險是保險與醫療結合最深的服務之一，鎂信是其中占比最大的。
如果將創新支付的描繪成數學的橫軸（X軸）和縱軸（Y軸），那么惠民保就是其中的圓點，而特藥就是依據圓點方向Y軸的路徑，正向是產品設計、產品種類、用戶數據的增加，予以第三方平臺新的發展機遇，成為整個橫向X軸發展的核心，左右其他的發展。
南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來坦言，惠民保險是普惠健康險領域的一個很好嘗試，但是在經營過程中也出現了一些“亂象”，競爭烈度不斷攀升，出現“一城多保”，甚至如輕松集團的“益陽保”只有上線發起的消息，而此后音信全無。
而在X軸上盤剝著不只是新形態下創新支付平臺本身的拉鋸，還是藥企、保險、DTP藥房、政府、甚至患者等多方玩家的平衡，在這條線上并不能用單純的正向、負向進行分析，而是交織在橫縱交叉的某個象限中，對他們來說是如何把握平衡，甚至是誰站在天秤的頂端的關系。
03 博弈：藥企和患者中間還有誰
在稱量各方在醫療支付市場所占比重時，我們必須先厘清的一個基本事實是，惠民保產品身上融合了傳統保險和特藥服務兩大功能，這對于我們理解各方的關系是個必不可少的前提條件。
惠民保的核心賠付還是常見大病（心腦血管，糖尿病，骨折之類），以腫瘤為主的特藥是其中重要一塊內容。
其中政府背書，購買門檻低，覆蓋醫保服務之外的服務內容幾大特點讓它成為一款迅速下沉且獲得大量認可的商保產品，這無疑之中讓惠民保成為了一個流量巨大的“蓄水池”，而特藥服務顯然也盯上了這一入口。
相比傳統保險中重點的“支付”功能，特藥服務除了解決患者“支付”這一難題外，同時還配備了藥品購買，配送、隨訪等諸多服務，換句話說，特藥服務賠的更像是藥而不是錢，對承保方的醫藥資源有很高的要求，這也是傳統保險公司和金融機構能力之外的壁壘。
由此導致的一個明顯結果是，盡管140多個省市惠民保業務由數十個保險公司負責，但每款惠民保業務背后關于特藥部分的服務幾乎都由鎂信、圓心惠保、思派等創新支付頭部公司承接，各家在短短一年多的時間里，已經有了分疆而治的趨勢。
哪些創新藥能進入各家惠民保涵蓋的特藥范圍呢？
在醫藥投資人王薔看來，目前各家創新支付平臺的運營側重點各不相同。對于圓心惠保、思派等平臺來說，布局惠民保帶來大量用戶后，這一王牌能讓他們在上游藥企那兒拿到更多優勢產品在自家藥房銷售，他們的主營業務還是DTP藥房的經營。
對于鎂信等平臺來說，惠民保業務更多是鎖定了藥企當下和未來用戶群體的要藥需求，并通過這個確定性的需求與上游廠商談判，拿到更具有競爭力的價格，維持自己的成本優勢壁壘。
作為一款偏公益性的保險產品，惠民保最終賠付率會逐漸維持在70%以上的較高水平，大家賺的不是賠付的錢，而是跟藥企交易的差價。
值得注意的是，各地惠民保包含的特藥名單顯然無法涵蓋所有特藥品類，同類型特藥之間甚至有了非此即彼的排他性作用。
兩款功能類似的腫瘤靶向藥，A進了某地惠民保B卻沒進，顯然當地患者更愿意使用A產品。2019年8款抗腫瘤藥物談判成功后，單個季度銷售額增幅一度高達209% 。
對于創新藥企而言，受藥品零加成等政策影響，醫院藥房從利潤中心變為成本中心，4+7帶量采購等推行后，未中標的藥品開拓院外市場勢在必行，獲取用戶成為每家藥企的剛需。
在此情況下，手握大量用戶的惠民保特藥服務平臺顯然具備了和藥企“掰手腕”議價的能力。
一位藥企高管張莉在聊到行業生態時無奈表示，隨著140多個城市惠民保系列的擴張，惠民保系列產品的特藥目錄已經成為藥企不能放棄的市場。
目前創新支付平臺拿著惠民保的特藥目錄跟藥企談判，越來越像是特藥領域的“小醫保”談判。不同的是每年醫保談判規則越來越公開透明，價格越來越低，而跟他們的談判則完全偏向到了競價模式，很多時候是看哪家藥企給的錢多，而不是看產品本身。
在張莉看來，旗下藥品進惠民保的目錄這事往往附加很多條件，例如要求藥企拿出產品一年銷售額的多少提成，或者是承諾某個金額數百萬的合作項目之類的（與藥企之前的入院費似曾相識），標準不明晰，監管也是缺位的。在張莉看來，作為一款惠民型產品，應當更注重患者的實際需求而不是平臺的商業利益。
在多家創新支付平臺從事市場工作的李磊告訴我們，這塊現在的確比較混亂，打個比方說，某平臺承接了10個城市的惠民保業務，那么藥企想進這10個城市的惠民保特藥目錄，平臺會有附加條件，例如必須給出獨家代理，或者藥品給到最低折扣之類的。
藥品、資源、價格、政府關系、供應鏈整合，市場規模，在一種藥到達患者身邊之前，博弈顯然無處不在，各方強弱也隨著外部環境而轉移。
這究竟是一種良性的市場競爭，還是已經走回了之前醫藥流通領域層層加碼的老路上？
舊主退場，新人登臺，中場戰事之后，硝煙必然繼續彌漫。
作者系《財經》研究員，應采訪對象要求，李薇、王薔、張莉、李磊均為化名
制圖 | 張羽岐