文｜財健道 張羽岐
編輯｜尹莉娜
中藥，正在成為整個醫藥產業最“火”的細分領域。
去年以來，包括《關于加快中醫藥特色發展的若干政策措施》等在內的一系列利好政策，將中藥股屢屢推上漲停潮（詳見《財健道》文章《創新藥淪陷時，中藥回潮》）。
國家醫保談判藥物經濟學測算專家組組長、北京大學國家發展研究院學術委員會主任、北大全球健康發展研究院院長劉國恩教授不久前在接受《財健道》專訪時談到，盡管中國有千年“國藥”基礎優勢，“但中成藥現代化方面，日本等多個國家都超越了我們”。尤其在傳統藥物成分的技術提煉、標準化、安全性、方便性和依從性方面，值得國內學習。
在日本，一份補中益氣湯，可以有14種，甚至幾十種方子，針對不同的適應癥，無論是藥品用法，還是不良反應，詳細程度可比西藥。
在細分與詳細之下，今天的漢方如果沒有經過細致化、精細化的檢驗，是無法出現在日本的貨架上和醫療機構中。
可是，中醫藥自公元5、6世紀被日本引入后，也一度經歷混沌發展的黑暗時期。直到20世紀70年代《一般用漢方處方指南》的發布，以及緊隨其后的GMP、臨床檢驗，專利等制度的規范和醫保扶持，才讓中藥在日本走上規范、合法的現代化發展之路，成為后來被廣泛認可的的“漢方藥”。
反觀中國，盡管康萊特注射液、連花清瘟膠囊、復方丹參滴丸、扶正化淤片、桂枝茯苓膠囊相繼在美國開展臨床試驗，但目前獲批的植物藥沒有一款是國內所產。而1998年，天士力（600535.SH）的復方丹參滴丸正式以藥品身份通過美國FDA的I期臨床研究（IND）申請，20余年過去，這一流程尚停留在臨床III期階段。天士力出海20年，仍未結得果實。
他山之石，可以攻玉。了解日本漢方的正本崛起之路，即以史為鑒，厘清國內中醫藥產業發展的現實困境與破局方向。
當我們從傳統醫學向現代醫學邁進，政策、市場都來了，頒布與落地能否同頻共振，我們與日本又能否“同工同曲”？或許可以先一睹漢方的過去與未來。
01、歷史的天空：“斬斷手腳”VS重燃的漢方制劑
20世紀70年代，《一般用漢方處方指南》出世，幾近絕跡80余年的日本漢方制劑重回“合法”地位。294種常用處方, 148種醫用漢方制劑是更迭后的最新數據。
漢方一度式微，與明治維新直接相關。1853年，美國海軍準將佩里“黑船開國”，打開了日本現代化的大門。15年后，明治維新啟幕，日本全面西化，由傳統轉身，擁抱現代文明，西醫為中心的醫療制度確立。到19世紀末，漢方醫學幾乎被全面禁止，瀕臨滅絕。
本來，日本傳統醫學的分類中有自歐洲傳來的“蘭方”（由荷蘭醫學引入）、獨有“和方”（本土）和早在5、6世紀就漸進由中國傳入日本的中藥方，即“漢方”。
當然，即便漢方與中醫藥一體同源，向其他古有的技術一樣自朝鮮半島傳入日本，但當分化到不同的國家，特色分野逐漸顯著。江戶時代中期，古方派出現，成為今日日本漢方的開端，也使“漢方”臨床醫學得以發展。然而延續并非那么容易，古方派的極端，重建、雜糅（蘭方）的過程中，人們也開始反思學派爭斗和臨床有效性到底何為第一位？
事實證明，臨床的有效性才是重要的，這一點在后來對漢方制劑的臨床檢驗中也再次佐證。
漢方制劑載于歷史，當然也要陪著大環境走一遭，是否認可、是否利好，正如現在國內的政策，受其裹挾，亦受其左右。如果江戶時代是其春秋少年時，那么明治維新就使它淪為末日黃花，一遭被踩死，想要復活恐怕要比草的生命更頑強些。
西醫向上，“漢方”向下，七巧板不是天秤，只能一邊在上，一邊在下。此后幾十年，“漢方”斷斷續續發展，保留漢醫申請被第八屆國會否決，猶如斬斷手腳，即便中途零星發展，沒有官方站臺，醫保保障，一切都是空談。
直到20世紀70年代，由厚生勞動省藥物局監制的《一般用漢方處方指南》重燃“漢方”希望。1976年，津村（日本）33種醫療用漢方制劑被納入醫保藥價標準更加持了對“漢方”的重視與認可。
此后，醫療用漢方制劑全部納入醫保、制定日本漢方生藥制劑協會"醫療用漢方浸膏制劑GMP"標準、日本東洋醫學會專家通過日本專業醫生學家認證組織認證，以及后續的產業化發展，都在訴說著漂洋過海到達日本的“漢方”并沒有從此銷聲匿跡，而是獨具特色的保留，并融入在日本醫療的血液中。
02、從研發到生產：產業化背后的細分邏輯
20世紀70年代，斷檔80年的漢方藥在重新獲得“合法身份”后，通過“官-產-學”的方式完成了漢方制劑從無序到有序的規范化、標準化過程。
根據日本官方的要求，漢方藥一共分為三類，即一般用漢方藥制劑（OTC）（共294個處方，基本上來自《傷寒論》及《金匱要略》等中國傳統醫學的經典著作）、藥局制劑漢方藥（共185個處方，主要認可作煎劑及散劑）、醫療用漢方制劑（共148個處方，根據醫師處方用于診療保險，并收載于《藥價基準》）。
一份補中益氣湯可以分裂成14張方子（甚至33張方子），并且詳細分成了醫療用和其他用處，適應癥點到點對號入座，何時服用，服用多少劑量都清楚的標出，幾乎與擁有復雜化學式的西藥產生同頻共振的效果。
正如前面所說，盡管在外界看來148種醫用漢方制劑少之又少，但它更多的體現是“小而美”，漢方的精細化程度做到了極致。
在148張醫用漢方制劑中，經過PMDA官網查詢共有695份醫用制劑說明書，醫療漢方制劑的批文有約700個，集中的獲批時間在上世紀80年代左右，可以說在《一般漢方處方指南》出臺之后，各種政策也在相應的跟進。
審批、研發、生產、質量監管、銷售像是人的五官缺一不可，無論丟棄哪一個，都猶如自斷手腳。
1975年，日本又頒布了《一般用漢方制劑指南》，收錄了處方210張，且對每一張處方的配伍、用法、用量、功能主治做了嚴格的劃分和規定，成為漢方后續研發和生產的基礎，如果無法躍過此條，那么后續的生產和銷售也只是紙上談兵、夸夸其談了。（漢方目前審批依據為：藥審第804號通知《關于醫療用漢方制劑的受理規定》及藥審2號第120號通知《關于與標準湯劑進行比較實驗的資料》）
漢方醫學課程、生藥研究部、官方中藥研究所、民間中醫藥研究會、藥企，無論是官方還是民間，對于漢方研發的投入都不在少數。據最新數據統計，僅研發人員就占比近3萬人，而在日本漢方銷售Top10的藥企中，平均研發費用從2002年的588億日元增至2010年的1262億日元。而作為日本漢方的龍頭大哥-津村藥業（日本三大漢方企業：三共、津村、鐘紡）不僅在處方上占據優勢，在研究研發投入上，總體也呈現上升趨勢，僅研究研發費率就約為5%，而新藥研發投入也占每年銷售收入的10%-20%左右。
而在國內，在2021年前三季度，著名的云南白藥，——盡管營收近300億元，研發占營收比僅為0.69%。與創新藥企的高研發相比，中藥企業九牛一毛的研發占比備受市場詬病。
當然只研發，單投入，如同只做鞋，而不檢查鞋子到底好不好穿。如果不好穿，就去銷售，前期的投入或許就白費了。
漢方能夠廣泛受到認可，就在于有一套完整的質量檢測標準。1976年，日本頒布《藥品生產質量管理規范》（GMP）；2003年再次頒布《藥用植物種植管理規范》；2012年頒布《生藥及漢方生藥制劑制造與品質管理相關基準》，自草藥在土里時或培育階段就開始進行嚴格的篩選，對草藥的鑒別、含量的測定等進行全方位的檢測，尤其是“凡是在日本藥局方中明確規定成分含量的藥材，在漢方制劑中必須符合，且要求測定指標的成分不少于3種”。
好的草藥從“出生”就被選中，而無法通過篩選的草藥，就再也無法納入標準制藥中。當然如果確實無法鑒定的，就需要實驗數據加以證明，量化為第一要義。化學一致性使得其通過藥材的種植、來源以及古籍出處先期評估，而不是“我覺得是”，或“古書覺得是”就能采納。
當然嚴苛也不只如此，GMP、化學一致性只是一面，另一面是它的生物等效性。漢方恢復“合法”地位后，比照西藥的EBM（雙盲對照，隨機分組，多中心觀察）原則也開始在漢方中實施，臨床功效不是說可以就可以，能夠記載的每一個漢方都一一進行確認，確認其臨床功效如何，安全性如何，并且生產廠家要提供漢方制劑（成品）、浸膏（半成品）與標準湯劑進行統一性比較的資料，用以做下一步一致性的驗證。
或許在漢方制劑能夠立足國內以及世界的背后，是其缺一不可的“五官”，好不好看不重要，重要的是將每一個器官都物盡其用。
03、從OTC到醫療制劑，漢方藥的產業化
從OTC到醫療制劑，漢方藥的藥產值在2014-2019年總產值在藥品總產值中占比穩中帶升，雖然2019年日本國內藥品總產值驟增，影響了漢方藥的占比，但仍占比1.88%。
此外，據不完全統計，日本漢方藥廠目前約有200家，漢方藥制劑多達2000多種（藥品流入市場的種類）。一份對于日本醫生抽樣調查顯示，89%的日本醫生會選擇開具漢方藥處方。在日本6萬多家藥店中，80%以上都經營漢方制劑。
左手OTC，右手醫療漢方制劑。與醫療保險綁定，由醫生直接開出的醫療制劑或許更能突出漢方在日本的重要程度。
2020年，日本國內醫療用醫藥品市場約為10.3萬億日元（約合5600億人民幣）， 其中，醫用中藥制劑為1610億日元（約合88.96億人民幣），市場占有率僅為1.6%，但相比2006年增長了超50%。
從整體的趨勢來看，2011-2020年，醫用漢方制劑的增長率從未停止，甚至超過了整個藥品市場。其中，在整個漢方制劑中最大的玩家甚至是唯一玩家就是津村藥業，僅醫療漢方制劑在國內市場就占比83.4%，從漢方在日本重燃之時，津村的地位就已經樹立。
當然上文所提即指醫療用漢方制劑，但整體上而言漢方不僅有醫療制劑，還有OTC等。日本漢方的發展也不能僅靠“閉關鎖國”，醫保加持，國民認可是一部分，而另一部分是在國際上廣泛的受到認可，日本厚生勞動省2019年數據顯示，在漢方出口額中，中國大陸、中國臺灣、瑞士、美國、韓國等國家或地區是漢方出口占比最大的五個地區。僅中、瑞、美等地出口金額就占比漢方出口總數的近80%。
以2018年津村旗下的漢方銷售情況為例，全年凈銷售額約為1200億日元（約合75億人民幣），處方藥使用在漢方制劑更達95.3%。不僅在海內占據一席之地，海外拓展也在積極拓展，大建中湯、抑肝散、補中益氣湯、六君子湯等十大暢銷藥銷往美國、歐洲、韓國、東南亞以及中國臺灣、中國香港等地的市場。
當然藥品的出口也較為嚴格，如六君子湯在日本為第二類醫藥品，銷售過程中需要專業醫生或藥劑師指導（非強制），且需要面對面購買。（日本藥品包裝分類：第一類醫藥品、第二類藥品、第三類藥品、保健機能食品、健康輔助食品）。
值得注意的是，漢方制劑出口強勢的背后，與中國中藥材的供應必不可分。俗話說，藥材好，藥才好；道地藥材，療效最好。來自中國的生藥，作為漢方制劑的基礎原料，可以說是起到了決定性作用，其年使用總量約為2萬噸，中國是其最大的原料產地，占比約為83%，日本國內約為12%。其他國家引進約占5%。津村在中國設有自己的藥材企業，與150多家中國藥材供應商合作。
中國的相關出口亦在印證。相對于中成藥出口的弱勢（出口在整體藥品中出口額占比僅為6.75%），原料藥出口處于強勢地位。從2019年中藥類商品出口概況來看，中國作為原料藥大國，植物提取物、中藥材出口占比靠前，全球出口額分別為23.7億美元（約合151.05億人民幣）、11.37億美元（約合72.47億人民幣）。中藥材的出口以亞洲為主，占比約為85.7%，其中，日本排名第一，2019年全年出口約為2.4億美元（約合15.3億人民幣）。
既然中國的中藥材占到了漢方原料的83%，即可計算出2019年漢方原料總成本為18.36億人民幣（15.3億*1/0.83）。與日本國內醫療漢方制劑約合89億人民幣的產出相比，其附加值超過80億人民幣（89億-18.36億）。日本國土面積狹小，原材料和銷售市場兩頭在外，但作為工業強國，半個多世紀以來一直處于微笑曲線的上端，專司高附加值的加工生意。
此外，日本國內原材料價格高昂，2016年國內原料約3019日元/千克（約合166元/千克），來自中國的中藥材1570日元/千克（約合86元/千克），價格僅為本地產的1/2，漢方利潤因此更為豐厚。
而漢方制劑一面在外進口原料藥、銷往國外，一面像日本國內其他產品一樣為漢方制劑做好專利的保駕護航，廣撒專利網絡。10943張中國古方中，328張得到國際的認可，據《世界專利數據庫顯示》，僅有0.3%的中國古方在國際上申請了專利，可以說是少得可憐。
日本政府于1885年就建立了專利制度，早期僅對藥品制造進行專利保護，1976年擴大到對藥品進行專利保護，包含化學物質保護、化學物質的醫藥用途、藥用化學物質的制備方法、藥品的外觀設計、制藥機械、藥用植物及其提取物、生物制品、藥用植物提取物的組方，但不包括以原藥用植物為原料的中藥復方。
據不完全統計，日本漢方制劑的專利申請占比約70%，而據美國的專利數據統計，1976—2003 年日本在美申請專利達38項，占美國專利總申請的16.2%。
處方、非處方的細分是治療上的打法，但是產業上，能夠在國內、國際皆有數據上的依據就不僅僅是專利一項能夠左右的，產業背后的邏輯恐怕不能小覷。
04、尾聲
自1975年以來，雖然日本漢方制劑仍有需要遵循的古老法則，但早已邁進了現代醫學文明中。
從傳統醫學到現代醫學，有的地方是限制，如加拿大的全民醫保只有少數傳統醫學，一些傳統醫療僅能在私營醫療機構中看到身影；有的地方如韓國希望中草藥能夠融入現代醫學。
草藥這條賽道上不乏人群擁堵，有的還在奔跑，有的如德國早已完善，但如日本漢方，即便中途“斬斷手腳”數十年，也逐漸走到前列。
就算是擁有西方醫學奠基人希波克拉底的伯里克利時代，也并非一開始就知曉“體液學說”，草藥仍舊是醫治主要材料。即便當下槲寄生（一種草藥/毒藥）仍無法依據臨床的視角進一步佐證它的癌癥功效，但是當時它確實被證明具有藥效，甚至1917年伊塔·韋格曼首次在蘇黎世使用槲寄生來治療癌癥，使得槲寄生成了經證實并獲承認為癌癥治療輔助成分。
“植物藥與化藥等其他藥物成品并無不同”，這是德國1990年藥品法的補充條款。在此之前的1961年（注：至1990年兩德統一前皆指西德，即聯邦德國）德國就已將植物藥列入藥品法令中，此后數次修訂法律對草藥的質量、安全、效用進行標準性恒定。
148種醫療漢方制劑和294種日本漢方制劑是日本草藥成藥的精確數字。而國內據不完全統計，中藥材約5000余種，中藥制劑超5000種。國內中藥材雖然占據地理和歷史優勢，但是多數制劑不具名、不只其原理，而漢方制劑雖少，但精細化管理，能夠入藥或在市場流通，就早已在審批階段加蓋“紅印”。
也一如上文所說，德國的植物藥與現代醫學的融入算早，體系也清晰，日本的漢方發展不晚，但趨于完善。
作為中草藥的原料產地之一的中國。2021年政策似乎都在利好中醫藥的發展，市場似乎也在看好它的發展，那么研發、質量、審批、生產、成藥五步法跟上了嗎？
似乎還不好說。根據不多的數據記載，在國內中醫藥的藥品中沒有一款獲FDA審批上市。1998年，天士力的復方丹參滴丸正式以藥品身份通過美國FDA的I期臨床研究（IND）申請，20余年過去，這一流程尚停留在臨床III期階段。天士力出海20年，仍未結得果實。
當政策利好、股市叫賣，然而研發、質量等其他與其不匹配時，利好中醫藥能夠只看政策嗎？
或許它只是盤出的包漿，吹起的氣球，看到的只是外面的糖色，但一旦扎破了，就猶未可知了。
向后看漢方的歷史，向前看漢方的發展，或許能有些新的奇思妙想。
（作者系《財經》研究員）
制圖｜劉曦然 李紫雅 張羽岐
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