文|動脈網

近日，銀保監財險部發布《關于部分財險公司短期健康保險業務中存在問題及相關風險的通報》（以下簡稱《通報》），對部分短期健康險進行了規范。

按照《通報》要求，部分公司與擁有互聯網醫院、健康科技公司、保險經紀公司關聯公司的相關業務集群開展合作過程中，用特定藥品團體醫療保險方式承?？蛻粢蛞汛_診疾病發生的后期藥品治療費用。目前，主管部門已對此類產品進行監管。

與行業規律、監管政策相悖的現象的確應該及時“剎車”；不過，透過上述產品看到的幾個行業難點，諸如非標體投保難、健康險業績良性增長、互聯網醫療缺少支付方等，依然是行業發展中需要直面與突破的問題。同時，近年來業內興起的“互聯網+醫藥險”融合創新模式，也需要在合規前提下迭代更新。

下一步，幾大難點的突破口是什么？創新方向何在？動脈網與業內多位健康險產業鏈的創新創業者進行了交流，以此作出分析和展望。

非標體健康險如何突破？

長期以來，主流健康險產品大多針對健康人群。當前，非標體已成為健康險的重點拓客對象。

非標體健康險成為藍海

非標體由于健康風險、健康管理成本更高，對保險公司的風控技術要求也更高，以往，此類群體通常會被拒保。非標體即使能夠投保，獲得的保障權益也不及健康人群；例如，保險條款將投保人所患疾病排除在外，或者需要投保人繳納更高的保費，才能獲得常規人群的保障。

不過，從需求端角度看，亞健康人群、慢病人群規模大，對商業健康險的需求旺盛。根據國家心血管病中心、國家癌癥中心等研究機構的報告顯示，我國甲狀腺結節患者約有5億人，肺結節和乳腺結節患者分別約有1億人，高血壓患者約有3.6億人。

從供給端角度看，健康險在健康人群中的滲透率越來越高，增長放緩，需要拓展非標體形成新增量；同時，保險公司針對健康人群的產品高度同質化，競爭激烈，非標體人群則帶來了更多差異化機會。

從政策角度看，2021年，中國銀保監會辦公廳發布《關于進一步豐富人身保險產品供給的指導意見》，鼓勵適度放寬投保條件，滿足消費者多元化保險需求。

近兩年來，健康險逐步向非標體覆蓋已成為大勢所趨，非標體健康險被視為藍海市場。

隨著惠民保、非標體單病種保險出現，投保難題在一定程度上有所緩解，但在覆蓋面和保障權益方面，仍巨大改善空間。

基于技術能力，逐步擴大滲透

“非標體根據不同健康狀況，又細分為幾個人群：異常體，即某些檢查指標異常，但未形成疾病狀態；一般帶病體，即已進入疾病狀態；嚴重帶病體，比如癌癥、心腦血管疾病嚴重后遺癥等病情嚴重的情況?！睈圻x科技創始人張慶峰介紹，目前，健康險面向幾類細分人群的開放程度不一；整體上看，對異常體開放程度最高，甚至能給予常規的保險利益，而對嚴重帶病體的開放程度極少。

以往，健康險將非標體排除在外，其中一大原因是受制于精算數據、精算模型等技術問題，難以做到科學定價。隨著大數據、人工智能等的發展，對非標體的保障也能進行更合理的定價。

張慶峰提出，現階段，技術已經不再是非標體健康險的絕對難題，更大的障礙來自消費者認知和銷售服務。

業內推出非標體健康險初期，要么將某些疾病排除在外，要么需要更高的保費，這在一定程度上影響了消費者認知，消費者會認為保障不足，因此缺乏購買動力。消費者動力不足，又導致健康險產品的規模效應無法顯現，造成保險公司后續提供產品的動力缺失，由此影響供需兩端的良性循環。

銷售方面，需要解決如何向非標體賣保險的問題；無論是傳統渠道還是互聯網渠道，重疾險等標準化程度較高的產品，都能較好地解釋清楚，而非標體面臨的情況更多，需要解釋的問題更為復雜。

因此，他認為，解決這些問題的關鍵在于三個維度的逐步放開。

其一，面向非標體和老年人逐步放開，可對人群進行分層次、按比例、循序漸進地進行?！袄纾?型糖尿病先放50%，風險可控之后，再根據身體綜合狀況逐步擴大到70%、90%?！?/p>

其二，放利益。首先，產業鏈各方協同，讓異常體和一般帶病體獲得與健康人群相同的保障利益，這也是解決消費者認知的關鍵。其次，從少數嚴重帶病體開始，設置特定利益?！氨热纾槍θ橄侔┑膹桶l險；針對肺癌患者的特效藥保障，但需在進行基因檢測之后基于特點靶點才能使用，這些都能面向嚴重帶病患者，且有杠桿作用，符合射幸原則?！?/p>

第三是放服務，包括用藥和醫療健康服務。藥品方面，從以往的粗糙到精細，從小概率藥品到常規藥品，并與醫保目錄形成互補；醫療健康服務方面，需要切實滿足消費者需求，并且是高杠桿的。

優加健康創始人兼CEO王艷萍也提到，近年來市場正在積極嘗試非標體投保?！凹谞钕俳Y節、乳腺結節、三高、肺結節以及疾病前期癥狀人群，都是健康險加快覆蓋的對象，向這些人群投放更多責任和服務。只有基于對數據分析和非標體核心需求的理解，才能做出較好的產品，從而強化客戶端的買單意愿。同時，在銷售環節找對合適的銷售場景也至關重要，例如體檢場景等。”

隨著體檢在大眾中的普及和頻次提升，被篩查出的非標體數量還將更龐大；健康險以合規為前提設計產品，攻克市場難點，將在非標體領域獲得巨大增長。

互聯網醫療獲得商保支付，關鍵點在哪里？

互聯網醫療發展早期，囿于未納入醫保，也較少有商保支付嘗試，發展受限。2019年-2020年，互聯網醫療醫保支付政策出臺后，大批公立互聯網醫院被納入醫保定點，僅有極少數互聯網醫療企業依托旗下醫療機構，進入了醫保支付范圍。此后，行業將支付方的期望更多寄托在商保身上。

以真實需求為導向進行支付

“要看到一個關鍵問題，商業保險不是創造需求的?！睆垜c峰表示，如果消費者不愿花錢到互聯網醫療平臺獲取服務，那么，他大概率也不會因為有了商業保險而產生需求?！睆母旧险f，如果沒有需求，保險產品再多都是無意義的，都是偽需求。商業保險在互聯網醫療平臺或者互聯網類的服務上，歸根結底還是滿足需求和匯聚支付?！?/p>

目前，業內推出了以互聯網門診險為代表的互聯網醫療+商業健康險產品，這類產品通常收取每年數百元保費，可提供全年若干次的線上咨詢問診服務，給予限額內的藥品費用報銷，整體與線下門診險相似。

不過，從互聯網醫療的角度而言，即使積極拓展商保支付，但當前仍未找到可持續的盈利模式。

“保險需要醫療服務，醫療服務也需要保險作為支付方，二者融合發展的關系是天然存在的?！蓖跗G萍表示，企業需要多考慮如何用好商保這個支付方，產品設計遵循什么原則，對人群做更深入的細分和需求洞察，才能在保險與服務間做出深度融合。

長期著力驗證健康管理有效

2020年，中國銀保監會辦公廳發布《關于規范保險公司健康管理服務的通知》，健康管理服務在保險產品中的成本占比最高可達20%，此后，基于互聯網醫療的健康管理服務也能以商保為支付方。

王艷萍稱，當前互聯網在連接醫、護、健、藥等服務之后，通過定制化形式向保險公司輸出產品，能滲透到保險公司的運營體系中，為保險公司創造更多客戶價值。

互聯網醫療服務種類繁多，除了基礎的咨詢問診之外，還有診后隨訪、遠程會診、遠程監測、護理上門等，是否能深度融入商保，關鍵在于如何聯動保險公司，針對不同的客戶群進行服務組合；尤其是，若互聯網醫療能為保險客戶進行有效的健康管理，降低賠付支出，服務價值則更明顯。

這背后，有健康險正面臨的兩大現狀。首先，對非標體的滲透逐步擴大，非標體更高的健康風險意味著更需要進行風險控制。其次，短期健康險保費持續增長，由于參保人群年輕人占比較高，短期內賠付率并不高；隨著未來人口老齡化程度加深，賠付率可能走高，即使保險公司通過提高保費來應對，也不得不面對疾病預防、診后康復等健康風險管控的問題。

互聯網醫療跨越空間連接醫患的特點，使其具備高效開展健康管理的優勢，只是有效性還需驗證。

互聯網+醫藥險融合，沒有捷徑可走

健康險增長新方向、互聯網醫療服務，看似獨立的細分領域，實則相互關聯，這就是近年來興起的互聯網+醫藥險融合模式。從醫保支付方式改革倒逼醫療服務改革、醫保主導藥品集采的路徑來看，這一模式有特定的底層邏輯作為支撐。只不過，從行業實際情況看，融合創新沒有捷徑可走，一定是一步一個腳印、以各方獲益最大化為前提的，不能只看到短期內某一維度的增長。

這一模式中，首先需要有科技賦能。過去，健康險產業鏈中的參與者為用戶提供服務時，傳統的面對面交流、電話服務，都造成了較高成本。科技促使產業各環節線上化或數據化，降低相應成本。同時，數字化手段打通了產業鏈的各個角色、各個項目，使得供給端能以更靈活的方式連接和重組服務資源，以便于實現產品的細分和差異化。

“科技很關鍵，但卻不是全部?！北ｋU極客聯合創始人兼COO李碩認為，在遵循保險基本規則的前提下，還要做好長期主義的準備。

李碩以團險舉例表示，該領域數字化程度低，尤其需要科技來提效。“從保險基本原則的角度看，團險能把大量的、不同健康狀況的人群組合起來，有人用藥、有人不用藥，有的人用得多、有的人用得少，大數法則充分體現。社會整體老齡化引起了企業員工‘老齡化’，企業更加重視員工健康，因此團險也處于長期增長中。然而，打通保險公司、醫療機構、企業各方的數據，并非一蹴而就?！?/p>

其次，融合醫療健康服務后進行轉型。可以預見，保險公司將從單一的風險保障提供者，逐步向預防、醫療、康復、健康管理等多種類型服務的綜合服務商轉變。

張慶峰推測，健康險發展勢必會經歷這樣的過程：前期承擔匯聚支付功能，長期方向是“保險即服務”，保險責任也是提供客戶所需的服務；那么，保險既要支付，又要提供藥品、醫療方面的服務，就必定做整合?！熬拖耩B老保險，早期提供養老金的支付，下一步是將養老社區、居家養老服務等結合?！?/p>

據銀保監會統計數據顯示，2022年上半年，健康險保費收入5341億元，同比增長4%，與2020年、2021年同期的19.7%、7.9%相比，增速放緩。

近幾年健康險保費增長個情況，數據來源：銀保監會

而按照銀保監會等13部門《關于促進社會服務領域商業保險發展的意見》，要擴大商業健康保險供給，力爭到2025年，商業健康保險市場規模超過2萬億元。

為了實現既定目標，未來幾年，市場還需進一步提速；無論是挖掘非標體這樣的新增長點，還是科技助力、醫藥險聯動，都將成為市場提速的支撐。

“創新應該被鼓勵，融合仍是大趨勢?！蓖跗G萍認為，在這樣的形勢下，企業更需要精細化、專業化的經營。