界面新聞記者 | 張倩楠

界面新聞編輯 | 翟瑞民

日前，職工醫保個人賬戶改革引起廣泛關注，“購藥不便”是個人賬戶改革后參保人的主要擔憂之一。對此，2023年2月15日晚，國家醫療保障局發布《關于進一步做好定點零售藥店納入門診統籌管理的通知》（簡稱《通知》），明確各級醫保部門要采取有效措施，鼓勵符合條件的定點零售藥店自愿申請開通門診統籌服務。

《通知》完善了定點零售藥店門診統籌支付政策，明確參保人員憑定點醫藥機構處方在定點零售藥店購買醫保目錄內藥品發生的費用可由統籌基金按規定支付。定點零售藥店門診統籌的起付標準、支付比例和最高支付限額等，可執行與本統籌地區定點基層醫療機構相同的醫保待遇政策。

充分發揮零售藥店可及性和便民性

“定點零售藥店納入門診統籌管理應該說是對門診共濟政策具體措施的強調和重申。”中國醫學科學院醫學信息研究所健康與醫療保障信息研究室主任、副研究員郭珉江向界面新聞介紹。

2021年4月，國務院辦公廳發布《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（簡稱《指導意見》）。其中明確，將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍，支持外配處方在定點零售藥店結算和配藥，充分發揮定點零售藥店便民、可及的作用。

郭珉江表示，此前《指導意見》早就考慮到了門診用藥可及性的問題。這次國家醫保局《通知》更加細化了協議管理、支付政策和配套措施等，應該能夠極大地推動各地快速提高定點藥店的接入和服務。

事實上，已有多地采取行動，擴大職工醫保門診統籌定點醫療機構和定點零售藥店。據“武漢醫保”2月13日消息，武漢市醫保局在前期已經公布的544家門診統籌定點醫療機構和29家定點零售藥店試點的基礎上，新增138家社區衛生服務站、1000家定點零售藥店納入門診統籌保障范圍。2月15日，又將第三批4065家定點零售藥店納入職工醫保門診統籌服務試點。

2月10日，四川省南充市醫保局發布《關于做好職工基本醫療保險門診統籌定點零售藥店管理有關工作的通知》。其中提出，為充分發揮定點零售藥店可及性和便民性的作用，將資質合規、管理規范、信譽良好、布局合理、進銷存管理系統完善、與醫保系統對接且滿足對所售藥品已實現電子追溯等條件的定點零售藥店納入職工門診統籌保障定點服務協議管理范圍。

“定點零售藥店具有數量多、覆蓋面廣、市場化程度高和服務靈活等突出特征，也正是由于這些特征，客觀上增加了醫保監管工作難度。”江西中醫藥大學經濟與管理學院教授、南開大學衛生經濟與醫療保障中心研究員鄭先平告訴界面新聞。

鄭先平表示，將定點零售藥店納入門診統籌管理，在提升參保人員就醫購藥的便利性、可及性的同時，發生欺詐騙保問題的可能性也隨之增加，這將進一步加大醫保部門的監管工作量和工作難度。因此，為確保定點零售藥店規范經營，向參保人員提供高質量藥品服務，醫保部門將會加強對定點零售藥店的監管。

鄭先平介紹，《通知》鼓勵符合條件的定點零售藥店自愿申請開通門診統籌服務，為參保人員提供用藥的門診統籌保障服務，且在定點零售藥店所發生的符合規定的費用與醫療機構享受同等的報銷待遇，這實際上是在原有個人賬戶藥店使用的基礎上，拓展了門診統籌基金結算服務范圍，極大地提升了參保人員購藥的便利性和可及性。

另外，《通知》還對處方外配和“長處方”服務提出了相應要求，這進一步方便了參保人在定點零售藥店接受門診統籌服務。因此，《通知》下發后，老百姓“購藥難”的憂慮肯定會有所緩解。

定點藥店能實現異地就醫直接結算嗎？

但鄭先平也提到，將定點零售藥店納入門診統籌管理過程中可能出現的最大障礙就是藥店的支持和配合程度。

他表示，雖然從長期來看，將定點零售藥店納入門診統有利于零售藥店擴大服務對象范圍，增加醫保目錄范圍內藥品銷量，增強藥店的競爭優勢；但是，從眼下來看，為了達到申報條件和符合監管要求，零售藥店就需要進行調整適應和升級改造，主要包括根據醫保目錄和參保群眾需求進行的藥品品類調整、藥店管理信息系統的升級改造等內容，勢必會增加藥店的時間成本和經濟成本，從而會影響定點零售藥店主動申報開通門診統籌服務的積極性。

此外，一位不愿具名的醫療保障專家告訴界面新聞，短期內，可能會出現門診處方與定點零售藥店信息流傳不暢、定點零售藥店處方藥不齊全等問題，那么群眾就需要“多跑腿”。中國人民大學勞動人事學院副教授王天宇也表示，改革前用個人賬戶在定點藥店購藥比較方便，改革后藥店購藥涉及到門診處方的報銷問題，但是信息系統的建設可能需要一定的時間。

定點零售藥店納入門診統籌管理的過程中需要注意什么？鄭先平認為，《通知》要求優化定點零售藥店開通門診統籌服務的申報條件，但這并不意味著降低申報條件和要求。因此，各地在因地制宜制定具體辦法過程中，要嚴格按照《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》和《通知》要求開展相關工作，不能放松申報要求“為了納入而納入”，要避免將不符合條件的零售藥店納入到服務體系中，影響參保人的門診統籌服務體驗和感受，損害其醫療保障權益。

此外，鄭先平表示，要注意納入藥店的合理布局。零售藥店市場化程度較高，相關經營主體在最初藥店選址時，主要考慮附近的人口規模和流動性，或者選擇患者比較集中的地方，例如醫院附近。因此，要避免出現一些區域過于集中，而部分區域空白的情況，這樣同樣會造成參保人員，尤其是年齡較大、行動能力較差的退休人員的不便，影響其獲得感、幸福感和滿意度。

異地就醫即時結算同樣是醫保制度深化改革的重要內容。國家醫保局資料顯示，目前我國在全面實現住院費用跨省直接結算的基礎上，已經實現全國所有統籌地區普通門診費用跨省直接結算和異地就醫備案跨省通辦。醫保改革后，可以在定點零售藥店實現使用統籌基金進行異地就醫直接結算嗎？

郭珉江介紹，實際上，從普通門診費用異地就醫結算工作開展以來，國家就同步在推進定點醫院和定點藥店結算，截止去年底門診費用跨省聯網定點醫療機構已達8.87萬家，定點零售藥店達22.62萬家，這些開通的藥店都可以用醫保卡購藥結算。

他表示，門診共濟政策實施前，普通門診跨省就醫直接結算按參保地門診政策、就醫地目錄進行報銷，應由統籌基金支付的部分可實現窗口直接結算。門診共濟政策落地后，各地在加快將定點藥店醫藥費用納入統籌支付的同時，也會同步更新相應的異地就醫門診結算政策和范圍，但需要考慮不同病種、人群的醫療服務需求。

鄭先平表示，將定點零售藥店納入門診統籌管理后，全面實現醫保卡異地購藥肯定會成為改革的重要內容之一，以更好地滿足參保群眾的醫療保障需求。不過需要指出的是，相比定點醫療機構，定點零售藥店數量更多、分布更散，因此，實現異地即時結算難度也就更大、工作更為復雜、需要的時間更長，這也就意味著全面實現醫保卡異地購藥的目標需要更長的時間。