文｜觀察未來科技 陳根
人們苦電子病歷已久。大多數人都有過這樣的就醫經歷：當人們在不同的醫院就診時，醫生總會問起之前在其他醫院做過什么檢查和治療，尷尬的是，往往患者也是一片茫然，即便是知道自己的狀況和病情，也無法準確描述。這個時候，很多人都會想，為什么這些早就電子化的信息不能在醫院之間共享呢？
針對電子病歷的問題，今年兩會期間，全國政協委員許可慰和19位委員聯名提案：建議全國統一醫院電子病歷。統一電子病歷的提案一出，就引起了廣泛的討論。事實上，統一電子病歷并不是首次提出了，但問題是，這么多年過去了，為什么醫院的電子病歷仍未統一？又是什么阻礙了電子病歷的統一？
為什么要統一電子病歷？
電子病歷，就是指醫療機構用信息化的手段，將門診、住院患者的病情、臨床診療和指導干預過程，按照統一的規范和編碼，記錄下來。電子病歷內容包含了患者在醫院所接受的各種檢查記錄、醫師為患者所做的治療記錄以及對患者的護理記錄。這種電子化的記錄，是醫院中醫療信息系統的核心。
電子病歷不僅能實現病歷及診療信息的存儲、管理、傳輸和重現，還能在一定的規范下進行分享。而統一電子病歷的好處更是不言而喻的。
推行全國統一的醫院電子病歷系統，帶來的最直接的好處就是節約診療時間、避免重復醫療，這有助于醫務人員更好地進行疾病診療，還能幫助病人實現全生命周期的健康管理。而不統一的電子病例往往導致各家醫院重復建設、運維成本高，但醫院間、區域間共享互認難度大。由于電子病歷不互認，群眾到不同醫院就診時，資料需自帶或重錄，甚至重復檢查檢驗，不僅增加了群眾就醫負擔，更阻礙“雙向轉診”分級診療模式落地。
全國統一的醫院電子病歷還能夠推動醫學的進步。經過患者授權后，利用這些數據就可以開展多中心大樣本量的臨床研究，推動疾病診療指南制定，推動醫學發展。統一病歷數據庫還可以為醫學大數據分析帶來更大的潛力，研究人員可以更容易獲得疾病的發病率、地區分布等數據，有助于作出更精確的研究結果。
要知道，開展本土化的臨床研究往往依賴于高質量的患者數據，但各自為戰的電子病歷系統制約了多中心、大樣本臨床研究，不僅影響日常科研協作，還影響公共衛生應急攻關。不要低估信息孤島的嚴重后果——這是橫亙在我國醫療行業信息化路上的一堵高墻。長期以來，公立醫療體系依然是我國健康服務體系的主體，這一領域的數據卻沒有得到充分利用，比如運用高質量的臨床數據開展創新藥品或醫療器械的研發，推動公立醫院臨床科研成果轉化等。
全國統一的電子病歷數據庫，也是遠程醫療發展的基礎設施之一。有了統一病歷數據庫，就可能實現就近做醫學檢查，而由異地的醫療專家進行診斷等遠程醫療模式。這可能對緩解醫療資源失衡有一定的作用。
事實上，2009年以來，國家相關部委多次出臺文件促進電子病歷的普及。2010年4月，原衛生部發布《電子病歷基本規范（試行）》，當年12月又發布了《電子病歷系統功能規范（試行）》，對電子病歷的定義、基礎功能予以較詳盡的規定，并在22個省（區、市）開展電子病歷試點。自此之后，病歷逐步走向數字化電子化，也走向規范化標準化，提升了工作效率和信息流轉效率，讓患者在不同醫療機構間的連續性診療成為可能。
2018年12月7日，國家衛健委發布了《關于印發電子病歷系統應用水平分級評價管理辦法（試行）及評價標準（試行）的通知》。《通知》要求，到2019年，所有三級醫院要達到分級評價3級以上；到2020年，所有三級醫院要達到分級評價4級以上，二級醫院要達到分級評價3級以上。評分3級要求要實現醫囑、檢查、檢驗、住院藥品、門診藥品、護理至少兩類醫療信息，跨部門進行數據共享。評分4級則要求實現病人就醫流程信息在全院范圍內安全共享，實現藥品配伍、相互作用自動審核，合理用藥監測等功能。
2020年12月，國家衛健委印發了《關于深入推進“互聯網+醫療健康”“五個一”服務行動的通知》，要求全國二級以上醫院加快開展院內醫療服務信息互聯共享和業務協同，逐步實現覆蓋省域的信息互認。
有“量”難保“質”？
從推行電子病歷到電子病歷共享，政策的努力獲得一定成效。
從現狀來看，當前，在經濟比較發達的地區，大多數醫院，包括縣級醫院和鄉鎮衛生院都對診療信息進行了電子化，病歷、檢查結果等在本醫院內部實現了互通共享。因此，病人的各項檢查結果作出后，醫生就可以第一時間在電腦上看到，而不用像以前那樣要拿到實體的檢查報告才能進行下一步診療。醫生也可以看到病人之前在本院的診療信息，從而可以更全面地掌握病史，更好地進行診斷。
據國家衛健委2022年2月的消息，國家全面健康信息平臺基本建成，7000多家二級以上公立醫院接入省統籌區域平臺，2200多家三級醫院初步實現院內信息互通共享。當然，這樣的局面還遠遠不夠。
現實是，發展了近10年后，電子病歷在中國醫院雖然有了“量”，卻還遠遠談不上“質”。數據質量低、應用規模小、層級低、進展慢、不同省份之間數據割裂、安全規范欠缺等問題依然普遍存在。
而如果有全國統一互聯互通的電子病歷，醫生能夠看到病人的病史和過往的診療情況，會極大提高診療效率。這也是為什么在全國兩會期間，19位委員依然要聯名提案建議全國統一電子病歷的原因。
許可慰在今年的提案中指出，可以借鑒香港特區的經驗，以政府為主導，在國家層面成立全國統一的電子病歷系統建設機構。目前，香港醫院管理局（醫管局）已建成統一的醫療信息系統，連接醫管局及其所屬的醫院、專科診所和政府衛生署轄下的診所、非政府健康機構及私立醫院，所有機構都使用統一的CMS。
當然，統一電子病歷也不是今年首次提出了，第十三屆全國政協經濟委員會副主任畢井泉于2022年5月也撰文呼吁建立統一的電子病歷系統。畢井泉表示：“現在，到醫院看過病的人，都有自己的病歷，但分散在就診過的各個醫院；絕大部分醫院也都有自己的信息化系統，在本院內實現了電子病歷共享。問題是醫院之間的信息互不聯通，患者每到一個醫院看病，醫生要從頭問起，浪費了醫生時間，加劇了“看病難”的矛盾，導致很多的藥品浪費和重復檢查檢驗，既不方便患者，也浪費醫療資源。”
2022年12月22日，畢井泉在“北京大學全球健康發展論壇2022”上再度就建立全國統一電子病歷制度發聲。畢井泉稱，建立全國統一的居民電子病歷和醫生電子處方制度是利國利民的大好事，難點在于破除醫療機構以藥養醫的補償機制，在于理順醫療服務價格；建立了統一病歷制度，也就建立起了統一電子處方制度。這項制度，不僅僅方便患者，提高醫療資源利用效率，而且可以減少醫生開處方差錯，對醫生是很好的保護。
但問題是，幾乎年年都被提及的統一電子病歷，為什么至今還沒有實現？
統一電子病歷還有多遠？
在人人都知道統一電子病歷的優勢的情況下，為什么統一電子病歷還這么難實現？電子病歷難統一背后，其實是兩方面的阻力。
一方面，相關技術規范不夠標準化，很大程度上阻礙了統一電子病歷的建立。二十多年來，我國各地醫療機構的電子病歷等臨床醫療系統的信息化升級陸續啟動，但相關技術規范并沒有實現標準化，各地信息系統、信息標準不一致，接口各不相同，無法互聯互通。
我們都知道，醫院分為三甲醫院、縣級醫院、鄉鎮醫院等不同級別的醫院。這些醫院的技術水平、設備水平相差很大。單說統一醫院電子病歷這個事情，可能都很難實現。并且，如果患者此前是在鄉鎮小醫院做的檢查，由于設備和技術的落后，大醫院和小醫院的檢查就很難做到“互認”，只能夠做到小醫院認大醫院的單方面認可。
當然，解決技術規范問題，還需要國家的資金投入和技術的支持。以美國為例，2009年2月17日，奧巴馬簽署了《美國復蘇和再投資法案》（ARRA），其中有一個跟病歷電子化相關的HITECH法案（《衛生信息技術促進經濟和臨床健康法案》）。美國計劃投入270億美元，在全美推廣使用醫療信息技術。
為了促進醫生和醫院使用電子病歷系統，美國醫療保險和醫療救助服務中心（CMS）還有節奏地實施了電子病歷評價指標，采取“胡蘿卜加大棒”的獎罰并舉措施，從2015年開始，對于未能真正使用電子病歷系統的醫院和獨立執業醫生，在醫保支付時會進行處罰。在相關的政策出臺之后，經過7年的努力，美國醫院中電子病歷模塊滲透率從12%提升至95%。
另一方面，統一電子病歷還需要面對各方利益協調的難點。其中，對醫院和醫生的知識產權保護，是首要考慮的問題。比如，有的大型三甲醫院認為，寫在電子病歷里面的診斷治療意見凝結著大科室、大專家幾十年的心血，隨著大批量的電子病歷跨醫院共享，產權就成了難以解決的問題。此外，有的醫院習慣于靠“大處方”“大輸液”“大檢查”等過度醫療創收，未來一旦要認可其他醫院的電子病歷數據，就意味著會砍掉醫院一大塊收入。
對患者個人隱私的保護，是另一個存在爭議的問題。醫療健康信息是每個人最重要的隱私信息之一。在病歷分散在各醫院的情況下，每個醫院所保存的病人醫療信息是有限的，即使發生泄露，也只有一部分信息。而如果建成全國統一的電子病歷數據庫，一旦發生數據泄露，病人的所有醫療健康信息都將一覽無余。
現實就是，統一電子病歷是必然的，但也面臨著重重阻礙，想要真正實現電子病歷的統一，就要自上而下形成變革的合力，這樣來看，我們似乎離統一電子病歷還缺了一點決心。