界面新聞記者 | 張倩楠

界面新聞編輯 | 翟瑞民

2023年6月9日，國務院新聞辦公室舉行國務院政策例行吹風會，介紹加強醫療保障基金使用常態化監管有關情況。國家醫療保障局副局長顏清輝表示，國家醫保局始終致力于營造全社會共同參與的基金監管氛圍，不斷完善社會監督制度，暢通舉報投訴渠道，全面推進舉報獎勵制度的落實。

據介紹，2018年以來，僅國家醫保局接到的各類舉報投訴線索就達到3.6萬余件；全國根據線索核查，共追回資金約17億元；全國累計兌現舉報獎勵資金約703萬元。

顏清輝表示，醫保基金監管工作量是非常巨大 ，要監管的兩定機構超過95萬家，目前全國統一的醫保信息平臺日均結算量約為1800萬人次，最高日結算量約為3476萬人次。為此，國家醫保局點線面結合，推進飛行檢查、專項整治和日常監管常態化。

“今年，我們就把骨科作為專項整治的重點內容之一，利用這些檢查辦法，對定點醫療機構進行排查整治，促進整個骨科領域的全面規范。接下來，再轉入常態化的日常監管，并出臺全國統一的監督檢查事項清單、檢查指南等，提升日常監管的專業化、規范化水平。”顏清輝說。

醫保智能監控是破解監管痛點難點問題的重要舉措之一。顏清輝表示，通過智能監控的推廣應用，可以實現醫院前端提醒、經辦端事中審核、行政端事后監管的全流程防控。2022年，全國通過智能監控拒付和追回醫保資金達到38.5億元。

國家醫保局基金監管司司長蔣成嘉介紹，2022年開始，國家醫保局依托全國統一的醫保信息平臺，建立反欺詐數據監測專區，研究開發了“虛假住院”“醫保藥品倒賣”“醫保電子憑證套現”“重點藥品監測分析”等大數據模型，并與公安機關積極推進線索聯合查辦，取得了初步成效。

蔣成嘉介紹，以誘導住院、虛假住院為例，不法分子多通過返還現金禮品、提供免費體檢等方式，收取參保人的就醫憑證辦理住院，參保人“被住院”情況屢見不鮮。通過建立“虛假住院”模型，運用大數據分析技術，僅一周時間就完成對全國42萬余家定點醫療機構近38億條海量數據篩查分析，發現大批可疑線索，有效破解了傳統人工核查發現難、效率低的難題。在公安機關大力支持下，最終查獲醫藥機構62家，抓獲犯罪嫌疑人499人，涉案金額高達1.5億元。

“非法倒賣醫保藥品事關醫保基金安全與社會和諧穩定，一直是社會各界關注的焦點，涉及人員廣泛，環節多、鏈條長、跨區域作案特征明顯，可以說是頑疾難除。” 蔣成嘉介紹，我們針對性開發了“醫保藥品倒賣”模型，現在已經篩查出一批高度可疑的案件線索，下一步將聯合公安機關開展精準打擊，重點懲治倒賣醫保藥品的“中間商”，徹底斬斷黑色“產業鏈”。

針對異地就醫，蔣成嘉介紹，國家醫保局積極探索建立模型，如監測發現某醫院門診慢性病異地就醫結算費用異常增長，且異地的次均費用遠高于本地次均費用，加大了異地就醫群眾負擔。經核實，追回違規資金并通過批評教育、整改等方式，改變該醫療機構異地就醫基金使用存在的“寬松軟”現象，讓該醫院異地就醫基金使用回歸正常水平，有效維護了異地就醫群眾的權益。

顏清輝在吹風會上介紹，國家醫保局連續五年聯合衛健、公安等部門開展打擊欺詐騙保專項整治行動，持續開展國家醫保飛行檢查，積極曝光典型案例，落實舉報獎勵制度，初步構建起了打擊欺詐騙保的高壓態勢，截至2023年4月，累計檢查定點醫藥機構341.5萬家次，處理162.9萬家次，追回醫保資金805億元。

“在取得成效的同時，我們也清醒地看到醫保基金監管的形勢依然嚴峻復雜。” 顏清輝表示，一是定點醫藥機構“明目張膽”的騙保行為有所遏制，但是“跑冒滴漏”現象依然比較普遍，騙保手段更趨隱蔽、更加專業，欺詐騙保和醫療腐敗交織在一起，監管難度不斷加大。二是異地就醫結算、DRG/DIP支付方式改革、互聯網+醫保服務、長期護理保險試點以及門診共濟保障等改革措施的推進和開展，對建立健全基金監管制度和辦法提出了新要求。三是醫保監管的力量不足，監管執法體系不健全，各方監管責任也有待進一步落實。

近日，國務院辦公廳發布《關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》（簡稱《意見》），要求以零容忍態度嚴厲打擊欺詐騙保、套保和挪用貪占醫保基金的違法行為，堅決守住醫保基金安全底線，實現好、維護好、發展好最廣大人民根本利益。

顏清輝介紹，針對現實中面臨的突出難點問題，《意見》提出了一系列具體舉措，目的就是要嚴監管、出重拳，織牢織密醫保基金監管網，不給欺詐騙保等違法違規行為可乘之機，絕不讓醫保基金成為“唐僧肉”。